Pravda Prof. MUDr. Hájka, DrSc. o devitalizaci

Autor: Dr.Ing. Vladimír Kalina


6.2.2002 -
Novinky ze zdravotnictví

 

Uveřejňujeme zahraniční ohlas na probíhající diskusi o devitalizaci. Autor, žijící ve Švýcarsku, reaguje na článek M. Hájka Pravda o devitalizacích (Rozhledy v chirurgii 2001,80:619-620).

Slova prof. MUDr. M. Hájka, DrSc., v článku Pravda o devitalizaci v úvodníku Rozhledy v chirurgii (2001, 80: 619-620) nemohou být vnímána jinak než jako další klamání odborné i laické veřejnosti. Prof. Hájek jako čelný představitel České chirurgické společnosti a jako člen Vědecké rady Ministerstva zdravotnictví svými neuváženými výroky tyto instituce přímo diskredituje a jen prohlubuje nedůvěru veřejnosti. Ta byla již vyvolána rozporuplnou argumentací jak doc. MUDr. J. Žaloudíka, CSc., odpovědného za I. fázi klinického ověřování devitalizace, tak i prof. MUDr. J. Dvořáčka, DrSc., předsedy Vědecké rady MZ.

Prof. Hájek uvádí, že nechce polemizovat o významu devitalizace, ale že chce objasnit skutečnou situaci z pohledu současné medicínské vědy. Prof. Hájek nechce, ale také nemůže objektivně polemizovat o významu devitalizace, protože tuto chirurgickou metodu kategoricky zavrhuje a je také jejím nekompromisním odpůrcem. Svoje stanovisko nikdy neobhajoval věcnou argumentací, protože svůj názor hlásá z pozice představitele institucionalizované autority, u které se předpokládá, že musí mít pravdu. Tato okolnost ale neznamená, že by prof. Hájek měl ovlivňovat lékařskou veřejnost zavádějícími argumenty.

Hovoří o prezentaci devitalizace na pomezí “geniality”, kterou metodě zaručují její laičtí stoupenci, a “medicínského šarlatanství”, ke kterému se kloní zdravotníci pro neserióznost výzkumu a demagogická tvrzení. Bez jakéhokoliv ohledu na pozoruhodné klinické výsledky, kterých MUDr. K. Fortýn, CSc., dosáhl během své činnosti jako chirurg, a více než čtyřicet odborných publikací, které jsou všechny přístupné přes světovou lékařskou databázi MEDLINE, prof. Hájek tvrdí, že autor devitalizace "něco předpokládal", jako by žádných výsledků nebylo. Nepřímo tím autora devitalizační metody obviňuje z podvodu. Autor nic nepředpokládal, ale učinil řadu objevných pozorování, která ho dovedla k vypracování základů nové chirurgické techniky.

MUDr. Fortýn své výsledky publikoval, jak mohl, a na svou práci upozorňoval odbornou veřejnost. V době, kdy to bylo zvlášť aktuální, nikdo seriózně neoponoval jeho klinickým výsledkům - buď aby je zpochybnil, nebo v akceptovatelnějších podmínkách reprodukoval. Práce MUDr. Fortýna nebyla jen marginalizována, ale přímo přehlížena. Dokladem je článek RNDr. V. Horáka, CSc., ve Zdravotnických novinách z roku 1995, kde se autor odvolává na lékařskou veřejnost, která zůstala němá. Je politováníhodné, že článek nenašel žádnou odezvu, protože reálným důsledkem tehdejšího nezájmu o devitalizaci je současná konfrontační situace, za kterou nesou odpovědnost čelní představitelé jak odborných, tak i vzdělávacích lékařských institucí.

To ale nebrání prof. Hájkovi nespravedlivě napadat pracovníky AV ČR, že se neobraceli na lékařské instituce. Dnes prof. Hájek hovoří o defektnosti klinické dokumentace dávno provedených operací. Prof. Hájek by měl vědět, jaké byly diagnostické metody a prostředky před více než dvaceti lety ve srovnání se současnými možnostmi. Svádět mnohaleté přehlížení chirurgické metody MUDr. Fortýna na neseriózní výzkum pracovníků České akademie věd a na jejich nedostatečně podloženou experimentální práci je zvlášť nepatřičné, uvážíme-li problémy spojené s financováním projektu, který neměl a ani dosud nemá podporu odborných lékařských institucí, jako je Česká chirurgická společnost. Postoj prof. Hájka nemá v dnešní vědě místo, protože nejen chirurgie, ale celé moderní lékařství spočívá na práci a výsledcích mnoha jiných přírodovědných i technických oborů. Prof. Hájek ve svém článku uvádí, že k mediálně vynucenému a předčasnému ověřování devitalizace bylo přistoupeno na základě odborných doporučení institucí, které sám také reprezentuje.

Neuvedl ale, že jeho negativní a nekonstruktivní přístup k dané problematice zapříčinil vážné nedostatky ve způsobu zkoušení metody. Připomenu ty nejdůležitější. Za správný pozitvní přístup k oficiálnímu ověřování nové metody není možné považovat postup, který nesplňuje podmínky, za kterých byla účinnost devitalizace podle jejích autorů již dříve prokázána. Třeba nesystematicky, ale v celé řadě různých situací. Je přímo absurdní provádět iniciální ověřování na pacientech, u nichž byl imunitní systém poškozen předchozí léčbou (tj. radioterapií nebo chemoterapií), když účinnost devitalizační metody spočívá právě na komplexní reakci imunitního systému ve své integralitě a kdy se uplatňují funkce a mechanismy, které dosud dobře neznáme.

Je vědeckým pravidlem, že když se ověřuje nějaký nový princip, vlastní zkoušení se provádí v nejoptimálnějším exprimentálně možném kontextu, nejblíže tomu, ve kterém byl daný princip objeven. Nejvážnějším nedostatkem protokolárních postupů doporučených Českou chirurgickou společností je skutečnost, že nebyly vytvořeny podmínky, které by dávaly možnost předpokládat terapeutický přínos pro pacienty, kteří se dobrovolně přihlásili ke klinickým testům. Správným výběrem pacientů takové podmínky ale zaručeny být mohly. Že iniciální testy neprokážou žádný léčebný efekt, bylo navíc otevřeně prohlašováno v době, kdy zkoušení teprve začínalo, a to doc. MUDr. J. Žaloudíkem, CSc., který byl odpovědný za provádění I. fáze klinického ověřování devitalizace.

To je porušení nejzákladnější mezinárodně uznávané etické normy při jakémkoliv provádění klinických zkoušek. V této souvislosti je neakceptovatelná kritika, podle se které autoři a protagonisté devitalizační techniky snaží prosazovat metodu, o níž prof. Hájek stále tvrdí, že je neúčinná a může poškodit pacienty. Prof. Hájek by měl být proto opatrnější, když se tak vehementně zastává ochrany zájmů pacientů tvrzením, že klinická aplikace devitalizace je nepřípustným experimentováním na lidech. Prof. Hájek dále kritizuje devitalizační intervence na zvířatech, které nemají nádor. Popírá tak princip experimentálních demonstrací, které jsou zapotřebí zvláště tehdy, když se mají vyvracet zakořeněná dogmata. Kdyby se prof. Hájek některé takové demonstrace účastnil, třeba by se vyhnul trapného omylu nekompromisním tvrzením, že ponechání izolované tkáně v těle je pro pacienta fatální. Stěžejním argumentem “pravdy” prof. Hájka o devitalizaci má být “objasnění skutečné situace z pohledu současné medicínské vědy”. Nejsem přesvědčen, že by prof. Hájek v tomto smyslu něco objasnil. Sledujeme-li blíže argumentaci odpůrců devitalizace, shledáváme, že se stále hovoří o nutnosti vědeckého prokázání účinnosti i bezpečnosti devitalizační techniky proto, aby pacienti nebyli poškozeni nějakou obskurní léčbou zejména v situaci, kdy lékařské autority tvrdí, že disponujeme osvědčenými a účinnými terapeutickými metodami.

Za určitých okolností taková argumentace může být zavádějícím alibismem, především je-li tu snaha zavrhnout nadějnou metodu, která nás v případě jejího úspěšného zavedení do klinické praxe staví před nutnost řešit závažné problémy v oboru zdravotnictví. Z vědeckého pohledu je důležitou imunologickou předností devitalizace skutečnost, že metoda není přímo destruktivní ve vztahu k leukocytům nebo T-lymfocytům infiltrovaným v maligní tkáni postiženého okrsku či orgánu. Tato okolnost je jedním z nejdůležitějších klíčových faktorů, kterým se devitalizační technika odlišuje od všech standardních léčebných postupů. U všech druhů intervencí v oboru onkologie standardními prostředky, tj. metodami, jako je chirurgie, koagulační destrukce, kryodestrukce, všechny typy ozařování a chemoterapie, se maligní tkáň z těla odstraní nebo se ničí in situ, pokud možno co nejradikálněji.

Současně se ale odstraní nebo zničí infiltrované leukocyty a T-lymfocyty s pamětí dlouhodobého kontaktu s malignitou, jejichž přítomnost je nutná pro jakoukoliv potenciálně možnou indukci cytotoxické kompetence proti maligním buňkám na základě šíření biochemických signálů, které ruší etablovanou toleranci imunitního systému vůči nim. Fyziologický stav ve tkáni po úspěšně aplikované devitalizaci takovou indukci skutečně vyvolává. Tento závěr vysvětluje, proč devitalizace není kompatibilní s radioterapií a chemoterapií. Je nesporné, že devitalizace přináší nové pozitivní prvky do oboru onkologie. Je politováníhodné, že tyto prvky jsou přehlíženy renomovanými odborníky, kteří novou metodu zavrhují a jen diskreditují spekulacemi o existenci různých imunologických faktorů, podle kterých by devitalizace neměla fungovat. Má-li být nějaká nová terapeutická metoda všeobecně uznána, je zřejmé, že musí být objektivně ověřena a také vyhodnocena na statisticky dostatečně velkém souboru pacientů podle mezinárodně uznávaných procedur. To ale neznamená, že nemůže být klinicky aplikována na základě schválených limitujících protokolů pod dohledem etických komisí.

Každá nová metoda může být klinicky ověřena a její terapeutická účinnost prokázána, aniž bychom museli předem vysvětlit na vědeckém podkladě všechny mechanismy, které se uplatňují. To je záležitost dlouhodobého výzkumu, který nutně vede k novým poznatkům. Ty otevírají cesty pro pozdější širší aplikaci. Takový výzkum ale vyžaduje značné finanční prostředky, které se dají mobilizovat jen za předpokladu, že základní princip již našel uplatnění v klinické praxi. V případě devitalizace odpovědné instituce zatím znemožňují konstruktivní přístup k objektivnímu ověřování pod takovou kontrolou, aby nemohlo dojít ani k poškození pacientů, ani k nedodržování protokolárních postupů a zneužití výsledků v neprospěch zkoušené metody. V této souvislosti není možné souhlasit s argumentem prof. Dvořáčka, že “devitalizace v současné fázi nesplňuje přesná pravidla vyspělých zemí pro povolení její aplikace v klinické praxi ”.

Devitalizace představuje bezprecedentní případ, který ani nelze srovnávat s jinými zkoušenými metodami v oboru onkologie. Obávám se, že rozporuplné výroky představitelů některých lékařských institucí a jejich argumenty diskreditující devitalizaci vyvolávají stále větší nedůvěru veřejnosti. Necitlivé jsou především zákazy, které brání uplatňovat v klinické praxi devitalizační metodu ve všech případech, kdy existuje reálná možnost pomoci nemocným a dosáhnout léčebných výsledků, jež jdou daleko nad rámec současných možností v oboru onkologie. Existují kazuistiky, které to dokládají, a nelze je přehlížet tvrzením, že to jsou náhodné jevy známé v klinické praxi. Stojíme tedy před otázkou, kdo by měl devitalizační techniku ověřovat, když platí všeobecný zákaz klinické aplikace a lékařské autority pověřené iniciálním testováním již dnes tvrdí, že metoda je neúčinná. Na tolik přivolávanou pomoc formou oponentury nebo expertizy ze zahraničí bych nespoléhal, zejména chtějí-li si odpovědné instituce ušetřit vysvětlování celé řady nedopatření a omylů.

Nemyslím, že taková cesta může v dané situaci prospět prestiži české vědy a lékařství. Oprávněné požadavky pacientů, aby devitalizace mohla být za určitých okolností aplikována v klinické praxi, mohou být dále umlčovány svévolným rozhodováním, ale nemůže tak být činěno do nekonečna. Pokud se tak již nestalo, veřejnost musí poznat, že zákazy jsou podmíněny jinými důvody, než je tvrzení, že metoda je neúčinná nebo že experimentování na lidech je nepřípustné. Protagonisté nové metody ani Svaz pacientů ČR se rozhodně nesnaží prosazovat “nesmysly”, ani poškozovat pacienty. Ti, kteří nesou odpovědnost za současný stav, by si především měli uvědomit, že setrvání na odmítavém stanovisku je neudržitelné.

Situace bude o to horší, čím déle se bude oddalovat citlivý a konstruktivní přístup k dané problematice. Na závěr znovu připomínám, že pokud existuje důležitý terapeutický princip, který byl reprodukovatelně klinicky prokázán, třeba nesystematicky, jen na omezeném počtu pacientů, pak by měl být co nejdříve aplikován ve všech případech, kdy je to možné. Vědecký výzkum má na tyto aplikace navazovat a hledat podněty, aby potenciál objeveného principu mohl být postupně plně uplatněn ve prospěch společnosti.

Kontakt: Vkalina@swissonline.ch

(Poznámka: V textu zmiňovaný článek prof. Hájka najdete na stránkách Mediciny.cz/odborná část dne 8.2.2002)