ISCHEMIZACE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU JAKO POKUS O PALIATIVNÍ LÉČEBNÝ ZÁKROK V ONKOCHIRURGII

 

K. FORTÝN(1), V. HRUBAN(2), J. HRADECKÝ(2), J. TICHÝ(3)

 

(1)  CHIRURGICKÉ ODD. NEMOCNICE OÚNZ SEMILY, PŘEDNOSTA MUDr. L. HANEY

(2)  ÚSTAV FYZIOLOGIE A GENETIKY HOSP. ZVIŘAT ČSAV, ODD. GENETIKY LIBĚCHOV,  VEDOUCÍ Doc. Ing. M. VALENTA, DrSc.

(3)   PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ODD. NEMOCNICE TURNOV, PŘEDNOSTA MUDr. J. TICHÝ

 

Klinická onkologie 1/89

 

Klíčová slova: devaskularizace, ischémie, zažívací trakt, tumor.

 

 

Souhrn

 

Totální ischémie různých úseků gastrointestinálního traktu u zdravých pokusných zví­řat (prasat). byla vyvolána ligováním cév zásobujících zvolený segment. Kontinuita trak­tu byla obnovena vhodnou anastomózou. Devaskularizovaný izolovaný segment nebyl re­sekován, ale ponechán in sítu i s aktuálním obsahem. Žádné zvíře ze 66 operací na tenkém a tlustém střevě, 12 operací na žaludku a 6 operací na rektu a rektosigmoídeu ne­uhynulo na následky nekrózy devaskularizovaného segmentu. Devaskularizace byla proto využita jako paliativní zákrok u osmi pacientů s nádory v levé nebo pravé části tračníku a u dvou pacientů se skirrhotickým kolorektálním tumorem. U všech pacientů byla zaznamenána dlouhodobá remise, v některých případech vymizení meta­stáz a pokud do doby přípravy tohoto příspěvku bylo zaznamenáno úmrtí, nastalo z ji­ných příčin než na následky propagace tumoru.

 

 

Různé druhy záření, použití elektrokauteru, kryoterapie, aktinoterapie a cytostatika patří k základním zbraním medicíny v boji s karci­nomem. Jejich úspěšnost je různá a závisí pře­devším na strukturálních a biologických vlast­nostech nádoru, na jeho lokalizaci, na věku a stavu pacienta apod. Chirurgické cesty propa­gují podle dosavadní koncepce ofenzivní sta­novisko, tzn. radikální zásah odstraňující nádor a to pokud možno v celém rozsahu.

Pochopením struktury karcinomu již dříve vznikly úvahy o možné změně vzájemných vzta­hů mezi složkou epiteliální, která je nositelem růstové a agresivní potence nádoru a složkou stromatickou, která má funkci jakéhosi „skele­tu“ jímž prochází cévy. Překotný růst nádoru někdy dospěje tak daleko, že růst stromatu se opožďuje. Nedostatečná nutrice nádorové tká­ně následkem např. trombózy nebo torze stop­ky, vyvolává kritický moment v nádorové pro­pagaci, růstové aktivitě a agresivitě. Nastat může dystrofie, atrofie nebo nekróza nádoru v různém rozsahu.

Myšlenka předoperační cílené ischemizace or­gánů, která by usnadnila následující chirurgic­ký zákrok, není nová. Záměrná embolizace byla použita při hypersplenismu (2) a úspěšně byla

využita k preoperační okluzi a. renalis před vy­nětím ledviny s adenokarcinomem (1). V ně­kterých případech se ani po embolizačním zá­kroku nepodařilo postiženou ledvinu odstra­nit a proto byla ponechána in sítu. Tento výkon nezpůsobil u pacientů žádné zjevné komplika­ce a navíc bylo pozorováno prodloužené přeží­vání (11). Na podobném principu je také zalo­žena íntraarteriá1ní léčba střevních nádorů. Katetrem zavedeným do tepny zásobující z vět­ší části zhoubný nádor aplikuje většina autorů mikroembolizující materiál, který doplňuje cytostatiky (10). K ischemizaci nádoru a násle­dující nekróze různého rozsahu dochází při léčbě tumorů rekta pomocí transanální elektro­koagulace. Úspěšně ji použil Strauss a spol. (12) a po něm řada dalších autorů (9). Někte­ří z nich pozorovali nejen léčebný účinek elek­trokoagulace na samotný nádor, ale i příznivě ovlivnění metastatických ložisek po jeho záni­ku (12).

Poměrně dobré výsledky s embolizací karcinomatózních ledvin, s intraarteriální léčbou ná­dorů tlustého střeva anebo s léčbou tumorů rekta elektrokoagulací nás přivedly ke studiu ischemizace izolovaných segmentů gastrointes­tinálního traktu (GIT) způsobem úplné devaskularizace (ligováním všech cév). Následky úplné devaskularizace (devitalizace) různě vel­kých segmentů GIT byly nejprve studovány ex­perimentálně na zdravých zvířatech, později byla tato technika použita jako paliativní zá­krok v několika inoperabilních situacích v kli­nické praxi.

 

 

I. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST

 

1. Zvířata -  K devaskularizačním (devitalizač­ním) pokusům na GIT byla použita zdravá la­boratorní miniaturní prasata různého stáří (Od 3 měs. do dospělosti) a různé hmotnosti (cca 10—40 kg).

 

2. Technika devaskularizace

 

Střevní segmenty

Postupně byly podvazovány mesenteriální ev. koucké cévy, podobně jako při střevních resek­cích a různě dlouhé úseky střeva izolovaného takto od mesenteria ev. mesocolon byly na obou koncích uzavřeny dvojnásobným podvá­záním a přešity seromuskulárním stehem. De­vaskularizovaný izolovaný úsek byl ponechán v místě, včetně aktuálního obsahu. Obnovení pasáže obejitím vyřazeného segmentu bylo provedeno běžnými způsoby anastomóz, nejčastěji side-to-side. U některých zvířat byly provedeny dvě devaskularizační operace v odstupu 2 - 3 měsíců. Z 66 operací celkem bylo 24 provede­no na jejunu, 14 na ileu, 10 na caeku, 7 na kolon, 7 současně na caeku a ileu, 4 současně na ileu, caeku a tračníku. Nejkratší devaskula­rizovaný segment tenkého střeva měřil 30 cm, nejdelší 160 cm. Na sigmoideu byl devaskula­rizován segment 10 cm, na slepém střevě 12 cm. Nejkratší úsek současně devaskularizovaného ilea, caeka a kolon měřil 140 cm, nejdelší 180 cm. Další podrobnosti techniky převážné části uskutečněných operací jsou uvedeny jin­de (3).

 

Žaludek

U 12 zvířat bylo devaskularizováno 60 - 75 % orální nebo aborální části žaludku a u 11 zví­řat celý corpus ventriculi aborálně do vzdále­nosti 2 - 7 cm od pyloru, orálně po kardii. V podstatě byly provedeny ligatury v oblasti magistrálních žaludečních cév (vasa gastrica dextra, vasa gastroepiploica dextra a vasa ga­strica sinistra a vasa gastroepiploica sinistra). Úplné oddělení žaludku od cévních zdrojů ná­sleduje po ligatuře v blízkosti pyloru a po pro­tnutí v orálněji uloženém úseku žaludku podle rozsahu devaskularizace. Při devaskularizaci aborálních částí žaludku se postupuje uvede­ným způsobem a po slepém uzavření protnu­tého žaludku se založí gastroenteroanastomó­za některým ze známých operačních způsobů typu Billroth II. Při devaskularizaci orálního úseku žaludku byl ponechán jen úzký lem kar­die. Aborálně byl žaludek přerušen v oblasti antrum pylon. Oba konce devaskularizovaného žaludku se uzavřou stehem a anastomóza se provede s interponovanou střevní kličkou, kte­rá přemostí úsek mezi kardií a pylorickou čás­tí žaludku. Při devaskularizaci celé střední části žaludku se postupuje tak, že se konce pro­tnutého středního úseku žaludku slepě uzavřou stehem. Nepatrný zbytek kardie a úsek žalud­ku ležící v bezprostřední blízkosti pylonu se spojí pomoci exkludované střevní kličky. Po­drobnosti techniky budou publikovány zvlášť (6).

 

Rektum a rektosigmoideum

Při devaskularizaci konečníku u 6 zvířat bylo nejprve dvojnásobně podvázáno rektosigmoideum. Dolní úsek rekta na pánevním dnu byl jednoduše podvázán a druhá ligatura založena ještě níže po povytažení za první ligaturu. Tím došlo k podvázání vasa rectalia media. Vasa rectalia cranialia byly ligovány v blízkosti rek­tosigmoidea. Dolní část rekta (pars perinealis recti) a její cévní zásobení zůstaly zachovány cestou a. pudendalis interna. Colon sigmoides bylo protnuto v blízkosti rektosigmoidea a za­ložena na něm kolostomie. Za 12 týdnů byla kolostomie zrušena a mobilizované sigmoideum protáhnuto znovu otevřeným periferním pahý­lem rekta, protože devitalizovaná část rekta zcela vymizela (fibrosa). Průvlekovou anasto­mózou byla obnovena pasáž. Při devaskulariza­ci rektosigmoidea (2 zvířata) byl tento úsek izolovaný ód cévního zásobení podvázán v ob­lasti dolní části sigmoidea a horního úseku rek­tální ampuly a výkon ukončen terminální ko­lostomií na sigmoideu. Pasáž byla obnovena po 12 týdnech zrušením sigmoidální kolostomie a anastomózou s nově otevřenou rektální ampu­lou. Při devaskularizaci aborálního úseku sig­moidea (u dvou zvířat), bylo postupováno po­dobně jako při devaskularizaci ostatních částí tračníku. Další podrobnosti operační techniky budou rovněž publikovány (7).

Nekrotické změny v devaskularizované tkáni byly sledovány morfologicky a vzorky pro his­tologické vyšetření (zpravidla barvení hema­toxylin-eosin, část Mallory a van Gieson) byly odebírány při laparotomických revizích v růz­ných intervalech. U tenkého a tlustého střeva byly zastiženy intervaly 1 - 7 den po operaci a potom 2, 3, 4, 6, 8 a 12 týden. Po operacích na žaludku byly vzorky odebírány ze zvířat utracených za 3 - 5 měsíců. Po devaskulariza­ci rekta a rektosigmoidea byly vzorky odebírá­ny po 12 týdnech při zrušení kolostomie a vy­tvoření proktosigmoideoanastomózy. 8 zvířat s devaskularizovaným segmentem jejuna bylo sledováno biochemicky a výsledky publikovány (5 ).

 

Výsledky experimentální části

 

Žádné z 64 pokusných zvířat na následky de­vaskularizační operace neuhynulo. Čtyři uhynutí nesouvisela přímo s devaskularizační opera­cí. Všechna zvířata snášela pooperační období dobře bez zvláštních klinicky pozorovatelných potíží. V případech subtotální devaskularizace žaludku došlo k výraznému poklesu hmotnosti. Při operačních revizích bylo možné makrosko­picky pozorovat po třech týdnech jen několik centimetrů velký fibrózní útvar a za 5 - 6 týdnů zůstane z tkáně jen obtížně rozeznatelné vazi­vové ztluštění. První týden se vyskytoval se­rosně-fibrinózní exudát v peritoneální dutině, který za další týden zcela vymizí. Sousední střevní kličky reagovaly pouze tvorbou jem­ných, fibrinózních adhezí, které po třetím týd­nu zcela vymizely. Zánik nekrotického střeva probíhal bez vlivu infekce a ve zcela přesně anatomicky vymezených hranicích.

Histologická vyšetření v prvních pěti dnech ukázala intenzívní autolýzu sliznice a poly­morfonukleární infiltraci od serózy směrem do lumina. Kolem šestého dne infiltrace polymorfonukleáry se ukončuje a z povrchu postupuje infiltrace makrofágy a lymfocyty. Zde také za­číná tvorba vazivové tkáně. Později přibývá jen vazivová tkáň, infiltrace leukocyty mizí a z ne­krotické tkáně zůstane nakonec drobný útvar. Podrobnosti makroskopických a mikroskopic­kých pozorování devaskularizovaných seg­mentů střev již byly publikovány (3). V ode­braných vzorcích žaludku byly nalezeny o­krouhlé ostrůvky fibrózní tkáně s hyalinním va­zivem v centru a novotvořenými kapilárami. Mezi těmito ostrůvky je uloženo kolagenní va­zivo v pruzích s mononukleárním infiltrátem. Místy byly v kolagenním vazivu uloženy nepra­videlné shluky buněk s pseudotubulárním uspořádáním (6). Histologický obraz fibrózních zbytků po devaskularizaci rekta nebo rektosig­moidea se nelišil od střevních segmentů. Ve všech osmi případech proctosigmoideo-anasto­móz byla zachována kontinence (7).

Sledováním 15 základních klinických bioche­mických parametrů bylo zjištěno jen přechod­ně snížení aktivit aminotransferáz (GOT, GPT) a laktát dehydrogenázy (LDH) během prvního týdne po devaskularizaci. Ostatní parametry kolísaly nevýrazně kolem normálních hodnot (5).

 

II. KLINICKÁ ČÁST

 

Uvedené klinické případy byly operovány v OUNZ, nemocnicích v Sokolově, Mělníku a Turnově. Některé histologické nálezy byly hod­noceny také ve spolupráci s prim. MUDr. J. Ho­ráčkem, CSc. (přednosta patol. anat. odd. ne­mocnice v Karlových Varech) a s prim. MUDr. V. Kolínem (přednosta patol. anat. odd. ne­mocnice v Mladé Boleslavi).

 

Devaskularizace na pravá a levé polovině tlus­tého střeva

Při devaskularizaci tlustého střeva u člověka jsou určité odlišnosti v anatomickém uspořá­dání cévního zásobení ve srovnání s anatomic­kou situací v experimentu (prase). Při devita­lizaci caeka a sousedního úseku colon ascen­dens bylo třeba provést vyřazení cévního zá­sobení v oblasti vasa ileocolica a příslušného úseku ramus descendens na vasa colica dextra. Slepý uzávěr devaskularizované části střeva byl proveden slepým uzávěrem terminálního úseku ilea a to tak daleko, aby byla proveditel­ná spojka mezi částí tenkého střeva s ponecha­nou vaskularizací s colon ascendens. Izolace tenkého střeva byla provedena obdobně jako pří izolaci střeva při jeho resekci. Po protnutí cév mezi dvěma ligaturami se konce ligatur sblíží zauzlením. Na colon ascendens ze dvou incizí vedených v blízkosti střeva byl tento úsek izolován tupou preparací po celém obvo­du. Střevo bylo uzavřeno dvěma ligaturami umístěnými asi 1,0 - 1,5 cm od sebe. Na sebe naléhající plochy střeva byly sešity jednotli­vými seromuskulárními stehy a tím místo pod­vázání bylo překryto. Následovalo obnovení průchodnosti anastomózou mezi ileem a co­lon ascendens side-to-side (anisoperistaltické spojeni umožňuje ponechání o něco delšího úseku ilea).

V případech, kde bylo třeba devaskularizovat horní úsek colonis ascendentis, hepatickou flexuru nebo pravou část colonis transversi, bylo třeba ligovat ascendentní větve vasa colica dextra a pravé větve vasa colica media. Uza­vření devaskularizované části střeva byla od­borná. Postup na pravé straně tračníku se po­dobal výkonům na levé polovině. Kasuistika čtyř případů s podrobnostmi techniky opera­ce na levé straně tračníku již byla publiková­na (4). Šlo o pacienty ve věku 57, 63, 66 a 75 let. První a druhý v době přípravy publikace žili po operaci 7 let, třetí zemřel po 5 a čtvrtý po 4 letech, oba na ictus. U tří z nich byly při operaci prokázány metastázy, které později vymizely (4). Devaskularizační technika byla po­užita rovněž u jiných čtyř pacientů (dosud ne­publikováno), kde histologicky ověřený adeno­karcinom (metastázy v uzlinách ev. játrech) postihoval hepatickou flexuru tračníku nebo horní úsek colon ascendens. Ve dvou případech šlo o karcinom caeka a přilehlé části colon as­cenderis. Stáří pacientů se pohybovalo od 58 do 70 let. Pacienti byli sledováni 3 - 6 roků po operaci. Dva z nich byli pitváni. Příčinou letál­ního konce byl ictus, srdeční infarkt, srdeční selhání a v jednom případě polytraumatismus. U pitvaných pacientů tumor ani metastázy ne­byly prokázány. V již zmíněné publikaci (4) je také zahrnut postup a výsledky úspěšného po­užití devaskularizační techniky u dvou starších pacientů (79 a 82 roků) se skirrhotickým kolo­rektálním tumorem.

 

III. DISKUSE

 

V osmi případech pacientů s inoperabilními ná­dory na GIT, které byly ošetřeny devaskula­rizační technikou, byly dosaženy ve srovnání s dosavadními paliativními postupy mimořád­ně dobré výsledky. I v těch případech kdy byla pozorována metastatická ložiska, došlo k jejich. vymizení. K podobným pozoruhodným výsled­kům dospěli Strauss a spol. (12), kteří elektrokoagulovali karcinomy rekta do vzdálenosti 10 cm od anusu. U 75 % pacientů pozorovali přežití nad 5 let. Uvedení autoři konstatovali nejen léčebný účinek elektrokoagulace ve smys­lu zániku, nebo omezení růstu nádoru samého, ale spekulují také o vzniku imunobiologické reakce na metastatické projevy. Elektrokoagu­lací vzniklá nekrotická nádorová tkáň by moh­la vyvolat imunobiologickou reakci a ta by mohla být podstatou léčebného účinku. K po­kusu o průkaz této hypotézy autoři použili transplantabilní maligní nádor u králíků (Brown-Pearceův). Sérum „imunizovaných“ zvířat vyvolávalo destrukci karcinomatózních buněk, alespoň v podmínkách in vitro. Hypo­téza o potlačení nádorového růstu po jeho ne­krotizaci je podpořena nedávnými poznatky o existenci bílkoviny způsobující zánik některých nádorů in vitro a snad i in vivo (8). Tato látka - Tumor Necrosis Factor (TNF) -   je produ­kována aktivovanými makrofágy a po stimula­ci endotoxinem. Protože při devaskularizačních operacích dochází k inflamaci, stimulaci ma­krofágů ev. produkci endotoxinu následkem ne­krózy segmentu GIT (se zachovaným aktuálním obsahem) je možné, že chirurgický devitalizač­ní zákrok souvisí s produkcí TNF, který způsobí destrukci metastatických ložisek. Jde o speku­lativní vysvětlení úspěchů při použití devitalizační techniky, ale v souvislosti s funkcí TNF má určitou logiku.

Radikální chirurgické řešení (resekce tumoru) dosud je a snad ještě dlouho bude hlavní způ­sob boje s nádory na GIT. Devitalizační techni­ka však může změnit obecně platnou rezignaci přinejmenším v inoperabilních situacích.

 

 

Literatura

 

1.      Almard, L. E., Fernström, I. Haverling, M., Ljung­quist, A.: Treatment of renal adenocarcinoma by embolic occlusion of the renal circulation. Brit J. Urol. 45, 1973, 474 - 479.

2.      Chuang, V. P., Reuter, S. R.: Experimental diminu­tion of splenic function by selective embolization of the splenic artery. Surg. Gyriecol. Obstet. 140, 1975, 715 - 720.

3.      Fortýn, K., Hradecký, J., Pazdera, J., Klaudy, J., Hru­ban, V., Dvořák, P. Matoušek, J., Tichý, J., Kolín, V.: Experimental elimination of various intestinal seg­ments by means of devascularization (devitaliza­tion). Z. exp. Chir. Transplant. künstl. Organe 18, 1985, 34 - 41.

4.      Fortýn, K., Hradecký, J., Pazdera. J.. Klaudy, J., Hru­ban, V., Dvořák, P., Matoušek, J.. Tichý, J., Kolín, V.: Die Dünn – und  Dickdarmdevaskularisation (devita­lisation) und einige Möglichkeiten der Therapeutischen Ausnützung dieser Operationsmethode. Z. exp. Chir. Transplant. künstl. Organe 18, 1985, 42 - 50.

5.      Fortýn, K., Kopáč, J.. Horák, V.. Hruban, V., Hradec­ký, J., Dvořák, P.: Změny biochemických parametrů v krevním séru po experimentální devitalizaci střeva. Čas. lék. čes. 125, 1987, 303 - 305.

6.      Fortýn, K., Hruban, V., Hradecký, J., Tichý, J., Dvo­řák, P., Horák, V.: The devitalization of the stomach by a devascularization technique. Acta Chir. Hung. (v tisku).

7.      Fortýn, K., Hruban, V., Hradecký, J., Tichý, J., Dvo­řák, P., Horák V.: Experimental devascularization (devitalization) of the rectum and sigmoideum. Z. exp. Chir. Transplant. künstl. Organe (v tisku).

8.      Green, S., Dobrajonsky, A., Chiasson, M. A.: Murine tumor necrosis-inducing factor. J. Nat. Cancer Inst. 68, 1982, 997 - 1006.

9.      Hoekstra, H. J., Verschueren, R. C. J., Oldhoff, J., van der Ploeg, E.: Palliative and curative electro­coagulation for rectal cancer. Cancer 55, 1985, 210 - 213.

10. Kašpar, M., Kašpar, M. jr., Bristejnský, J.: Vývoj a současný stav intraarteriální léčby zhoubných ná­dorů tračníku. Klinická Onkologie 2, 1987, 38 - 45.

11. Klemenc, J., Šimon, V., Křivánek, J., Votoček, E.: Ope­rační léčba adenokarcinomů ledvin po předchozí embolizaci arteria renalis. Čas, lék. čes. 123, 1984, 1595 - 1588.

12. Strauss, A. A., Apel, M., Saphir, O., Robowítz A. A.: lmmunologic resistance to carcinoma produced by electro-coagulation. Surg. Gynecol. Obstet. 121, 1965, 989 - 994.

 

Adresa autora: MUDr. Karel Fortýn, chirurgické odd., nemocnice OÚNZ, Semily 51301.

 

 

Summary

 

Total ischemia of different segments of gastrointestinal tract was achieved in healthy experimental animals (pigs) by ligations of blood vessels supplying a chosen segment. Continuity of the tract was restored by respec­tive anastomoses. The devascularized part was not re­moved but left in situ including actual contents. Death losses due to necrotic processes after devascularization were neither recorded in 66 animals operated either on the small or on the large intestine, nor in 12 animals operated on the stomach and 6 animals operated on rec­tum and rectosigmoideum. Therefore, the devasculari­zation was used as a palliative surgical intervention in eight patients with tumors in the left and right side of colon and in two patients with colorectal scirrhotic tumor. A long term remission was observed in all the operated patients, moreover, in some cases was recorded disappearance of tumor metastases. As far as the exitus was registered, it was not the consequence of the tumor progression.

 

Klinická onkologie 1/89

 

 

 

*

 

*

 

*