Lze aplikovat čl. 32 Helsinské deklarace WMA na individuální přesně definované případy PODVÁZÁNÍ nádoru?

 

Martin Tlustý, 23. dubna 2002
(obsah dopisu presidentovi WMA)

 

Zabývám se aplikací článku 32 Helsinské deklarace Světové zdravotnické asociace (World Medical Association) na INDIVIDUÁLNÍ použití podvázání nádoru právě a PŘESNĚ jen za podmínek tohoto článku.

Záměrně nepoužívám termín "devitalizace dle MUDr. Fortýna", protože se snažím nějak odlišit obecnější případ podvázání cév (u kterého NELZE mluvit o nevyzkoušené metodě) od specifické "devitalizace", kdy se podvázání provádí za účelem ovlivnění ostatních nádorů/metastáz přes reakci imunitního systému, kde mechanismus vlivu není ani zcela přesně znám, ani zcela přesně statisticky popsán.

Používání terminologie je vždy problematické (např. "devitalizace" může znamenat také různé věci), ale snad jsem to trochu definoval.

Vysvětlení:

Snad nelze popřít, že EXISTUJÍ pacienti s nádorem, kde resekce není možná (nebo není vhodná nebo nedává smysl)?

(Asi nemusím vysvětlovat, že to může být nejméně ze 4 důvodů: (1) buďto prostě není celý nádor přístupný, (2) nebo je prorostlý do životně důležitého orgánu, který by se jeho resekcí poškodil, (3) nebo nedává smysl s ohledem na mnohonásobně větší počet dalších nádorů, které resekovat nelze a resekce 1 z nich by na situaci nic podstatného nezměnila, pouze by k zátěži z rakoviny přidala trauma z operace, nebo (4) resekce nádoru by pro příliš oslabeného pacienta byla přílišnou zátěží, kterou by nemusel přežít.)

Přitom (byť třeba jen v malém % případů) se ale MŮŽE vyskytnout případ, kdy přes nevhodnost resekce je technicky možné provést devitalizaci.

To snad nelze popřít?

Ať již z toho důvodu, že cévy zásobující nádor jsou přístupné, i když celý nádor ne, nebo z důvodu, že podvázání cév je méně náročná a zatěžující operace, která může být pro pacienta přijatelná, i když náročná resekce by ho mohla zabít.

Tvrzení některých chirurgů, že nádor, který je podvázatelný, je VŽDY i resekovatelný je podle mne zkreslující. Samozřejmě, že tento případ může nastat třeba v 99% případů (nebo 77%, co já vím?). Ovšem každopádně to NEPLATÍ ve 100% případů.

Nebo snad máte též názor, že nemůže nastat případ, kdy by nebylo možné/vhodné/smysluplné nádor vyříznout, i když je podvázatelný?

Možná, že u většiny podvázatelných nádorů je dokonce možno odříznout alespoň část z tohoto nádoru. Ale z již uvedených důvodů to nemusí dávat smysl, nebo to může být přílišnou zátěží.

Zrovnatak snad nelze popřít, že EXISTUJÍ pacienti, kde nelze (nebo není vhodné nebo nedává smysl) použít chemoterapii či aktinoterapii.

Nebo snad ano?

Já si vzpomínám na nejméně 3 důvody: (1) existují typy nádorů, kde podle statistiky nedává použití těchto terapií smysluplné % zlepšení (nádorové buňky určitých typů neodpovídají tak, jako jiné), (2) pro pacienta by to byla přílišná zátěž (3) pacient tuto terapii má již bez úspěchu za sebou.

 

Závěr:

Představme si tedy případ se souběhem těchto 6 nutných podmínek:

1) u pacienta by z uvedených důvodů nebyla možná / vhodná / smysluplná resekce nádoru nebo dokonce žádná z klasických metod;

2) přesto by resekce mohla být nahrazena podvázáním nádoru, které by pro ni bylo možnější / vhodnější / smysluplnější alternativou;

3) ošetřující lékař by byl profesionálně dobře seznámen s technikou podvazování nádorů;

4) ošetřující lékař by byl DŮVODNĚ přesvědčen o smysluplné pozitivní šanci na úspěch v případě podvázání nádoru;

5) pacient sám by byl o této metodě objektivně a důkladně informován, byl by též DŮVODNĚ přesvědčen, že existuje smysluplné % naděje na úspěch a operaci podvázání nádoru by vyžadoval a v tom smyslu i podepsal souhlas s ní.

6) ošetřující lékař, který by měl možnost použít smysluplný podvaz nádoru, by musel jinak nečinně přihlížet, jak pacient zcela bez pomoci umírá.

 

Je to v podstatě případ 20 pacientů MUDr. Fortýna během jeho 44-leté praxe, kdy přitom NEPROVÁDĚL nikterak masové klinické testy.

Lze považovat takovýto případ za případ, kterého se týká článek 32 Helsinské deklarace?

 

 

Poznámka k směšování 2 zcela odlišných pojmů:

použití podvázání nádoru (A) v rámci klinických testů a (B) v individuálním případě, splňujícím uvedených 6 podmínek.

Klinické testy jsou ZCELA odlišný případ. Ne všechna pracoviště mohou mít vhodné podmínky pro dodržení podmínek vědeckého výzkumu. Klinické testy si kladou za cíl, kromě žádoucí pomoci jednotlivým pacientům, i určitý zobecňující výsledek.

Naopak individuální případ se (podle mne) řídí článkem 32 HD WMA. NIKDO nemůže konkrétního lékaře osvobodit od jeho zodpovědnosti před zákonem za řešení konkrétní situace dle všech svých nejlepších znalostí metodou o které se důvodně domnívá, že je pro pacienta optimální.

(Nechci znovu vyjmenovávat 6 podmínek).

MZ uvádí lékaře do mylné představy o beztrestnosti v případě, že se bude řídit instrukcemi MZ. MZ ale nemůže převzít odpovědnost konkrétního lékaře za konkrétní případ.

Pokud by žil lékař v klamném domnění, že kvůli stanovisku MZ je krytý, když nechá ZCELA BEZ POMOCI zemřít pacienta, přestože již má dostatečné doklady o metodě, která by mu mohla pomoci, mohl by skončit s údivem ve vězení.

Odpovědnosti za život jeho pacienta by ho nezbavilo snad ani místopřísežné prohlášení ministra před notářem, že přebírá OSOBNÍ odpovědnost za případné úmrtí pacienta, způsobené doporučeními, která vydal, když lékaře varoval před podvazováním nádorů.

To je velký problém, Ministr snadno vydává rozhodnutí, která mohou mít za následek úmrtí mnoha lidí, ale přitom NENÍ za jejich smrt právně odpovědný.

MZ nedokáže rozlišit rozdíl mezi těmito 2, ZCELA odlišnými, případy.

Domnívají se, že když někomu nepovolili klinické testy podvazování nádorů, že tím současně zakázali INDIVIDUÁLNÍ řešení situace u INDIVIDUÁLNÍHO pacienta INDIVIDUÁLNÍM lékařem.

To je, myslím, případ Vrchlabské nemocnice, které MZ nepovolilo klinické testy podvazování nádorů a proto se MZ mylně domnívá, že jim tím zakázalo i použití této metody dle článku 32 HD WMA.

 

 

Poznámka k matení dalších 2 pojmů:

MZ, ale i většina lékařů, právníků, novinářů, atd. nerozlišují 2 ZÁSADNĚ ODLIŠNÉ případy použití podvazu nádorů (které jsem stručně zmínil již na začátku), tj. (A) PODVAZ 1 NÁDORU ZA ÚČELEM OVLIVNĚNÍ METASTÁZ (klasická devitalizace) od (B) PODVAZU KONKRÉTNÍHO NÁDORU za účelem ovlivnění pouze TOHOTO nádoru.

Tyto 2 případy je (podle mého názoru) třeba STRIKTNĚ ROZLIŠOVAT jak v každodenní praxi v nemocnicích, tak při posuzování na MZ, tak nakonec i z hlediska článku 32 HD WMA.

Případ (A) totiž spoléhá na efekt podvázání 1 nádoru na ostatní nádory či metastázy v těle.

Tento efekt JE sice popsán empiricky u 20 pacientů MUDr. Fortýna, u jeho kolegů a pokračovatelů (během 45 let praxe v humánní medicíně) a na MNOHA druzích experimentálních i neexperimentálních zvířat během 32 let aplikace u zvířat (NEJEN prasat, ale i myší, krys, králíků, koček, koní, ale především psů, s tím, že se rozjíždí spolupráce s chovem laboratorních opic, z nichž určité % trpí nádory).

Přesto se eventuálně DÁ diskutovat o tom, že by popis mechanismu působení i popis statistiky úspěšnosti mohl být dále zlepšován a upřesňován.

Z toho titulu by MOHLY nastat případy, když by se podvázání nádorů použilo za účelem dosažení vlivu na metastázy, aniž by bylo v daném případě jasné, nakolik je možno počítat s jistotou dostavení se tohoto účinku, že by byla zanedbána klasická metoda, u které jsou vyhlídky známé a jsou smysluplné.

To by ovšem byl případ, nedodržující 6 podmínek, popsaných výše.

(Mimochodem jen v takovém případě by bylo možno uvažovat o případu použití podvázání jako NON-LEGE-ARTIS postupu, ale v žádném jiném, zatímco MZ se tváří, že non-lege-artis jsou veškeré případy.)

Proto v tomto případě (A) je potřeba citlivěji ověřovat, zda vyhovuje 6 popsaným podmínkám pro případy podle článku 32 HD WMA, či zda by V TOM KONKRÉTNÍM PŘÍPADĚ KONKRÉTNÍHO PACIENTA (ne obecně) nemohlo jít eventuálně o případ non-lege-artis postupu.

Případ (B), tj. využití podvazu u konkrétního nádoru za účelem oslabení, atrofování a devitalizace (neboli usmrcení) jen tohoto nádoru NELZE zdaleka považovat za neověřenou metodu ani natolik jako případ (A).

Zde není NIC neověřeného. Nespoléhá se na ŽÁDNÝ neznámý princip působení přes imunitní systém.

Troufal by si snad někdo tvrdit, že při zastavení výživy jakékoli tkáně (v tomto případě nádoru) může nastat jiný výsledek než ten, že tato tkáň hladoví a tím trpí a atrofuje až do NEZBYTNÉ fáze, že zcela odumře?

Je tam nějaká neznámá?

Je to případ nějak neověřený?

Troufám si tvrdit, že tento technický postup je možno v odůvodněných případech používat i kdyby neexistoval článek 32 HD WMA (ten ale existuje).

Pokud je podvaz NUTNÝ z hlediska záchrany života, protože nádor krvácí či utiskuje životně důležité orgány a akutně hrozí nebezpečí smrti (stejně jako např. když tryská krev z tepny po úraze), je možno tvrdit, že lékař nesmí podvázat cévy, zásobující nádor krví, což je příčinou krvácení nebo tlaku, zvětšujícího objem a tím utiskování životně důležitého orgánu?

MZ se přitom tváří, že všechny tyto případy, kdy jejich OBECNÉ zakazování podvazů není NIKTERAK omezeno na pouze určité situace, jsou zakázány.

To je podle mne šílená situace.

Vždyť dovedeno do důsledků, MZ zakazuje lékařům zachraňovat životy zcela známými metodami (uškrcením cévy), kde není VŮBEC NIC neznámého, neprobádaného ani neprokázaného.

MZ vyvoláváním hysterie proti "devitalizacím" ochromuje lékaře při poskytování standardní péče (kterou jsem právě popsal), kterou se obávají poskytnout jen proto, aby je někdo nenařknul z provádění démonizované a kacířské "devitalizace".